#473 Menschliche Fehler im Arbeitsschutz: Wie eine gute Fehlerkultur entsteht

00:00:00: Die Wandelwerker haben eine Mission, den Arbeitsschutz in dem Unternehmen auf ein neues Level heben.

00:00:05: Herzlich willkommen zu einer neuen Folge des Wandelwerkportcasts!

00:00:08: Den ersten deutschen Arbeitsschluss-Podcast für ganzheitliche und innovativ Ideen führt den Arbeitschutz.

00:00:13: Heutzutage können Informationen schnell gegugelt werden.

00:00:16: Experten die mit neuen Strategien und Methoden arbeitsunfälle nachhaltig reduzieren sind gefragter der Nehe.

00:00:22: Die Wandelwerke zeigen Geschäftsführern, Sicherheitsingenieurinnen und Fachkräfte für Arbeit Sicherheit Schritt für Schritt wie genau das funktioniert und wie damit den stagnierenden Unfallzahner in Ende gesetzt wird.

00:00:33: Es gibt keinen Grund länger zu warten, jetzt ist der Zeitpunkt

00:00:36: um Arbeitsunfalle

00:00:37: zu reduzieren!

00:00:39: Hallo und herzlich willkommen hier zu einer neuen Podcastfolge im Wandelwerker-Podcast.

00:00:44: Ich grüße heute wieder einen ganz tollen Gast.

00:00:46: Herzlich Willkommen Dr.

00:00:47: Nikki Marquardt.

00:00:48: Hi Ja, sehr gerne.

00:00:52: Wir haben uns auf einer Veranstaltung kennengelernt.

00:00:54: Sehr spannend, wo es auch um das Thema Menschen an sich aber eben auch Fehlerkultur ging und ich habe mir gedacht du hast einen tollen Vortrag gehalten dass ich mich sehr darüber freuen würde dich auch hier im Podcast mal zu begrüßen und das hat geklappt.

00:01:08: vielen Dank!

00:01:11: Du bist Professor für Kognitions-, Arbeits- und Organisationspsychologie an der Hochschule Rheinwahl in Camp Lindfort.

00:01:19: Und ihr seid ja nicht nur deutsche Uni, sondern habt auch englischsprachige Studiengänge, glaube ich, in der Hauptsache Wirtschaftspsychologie und auch International Management and Psychology.

00:01:31: Genau, das wäre eigentlich der wirtschaftspsychologische Master.

00:01:33: Der Bachelor ist nochmal spezialisierter auf Arbeits- und Organisationssylogie.

00:01:37: Das heißt im Master kommen dann noch so ein paar Agenzen andere Sachen dazu eben wie Werbepsychologie und so.

00:01:43: die haben wir im Bachelor nicht so stark.

00:01:45: aber für unser Themengebiet und das ist ja auch mein Denomination meiner Fachrichtung, wie du es schon richtig genannt hast, ist eben die Arbeits- & Organisationszylogie des Zentrum also der Mensch bei der Arbeit und in Organisation.

00:01:58: Und du durftest auch diese Uni ja, glaube ich von relativ Beginn an mitgestalten.

00:02:03: Das heißt, du hast diese Studiengänge mit aufgebaut?

00:02:06: Genau!

00:02:06: Ich habe die konzipiert und mitaufgebaut und leite sie jetzt schon seit fast anderthalb Jahrzehnten durch die Würren der Zeit, Pandemie und was man da alles hatte.

00:02:17: Hatte viele psychologische Komponenten auf jeden Fall.

00:02:20: Definitiv!

00:02:21: Absolut!

00:02:22: Ja und das ganze Thema so... Man merkt einfach, die weltweite Vernetzung spüren wir stärker.

00:02:27: Also wenn zum Beispiel im Iran was los ist, merken wir das sehr schnell.

00:02:31: Wir haben dann deutlich mehr Zulauf an Studierenden, die irgendwie sehr gut ausgeblitzt sind.

00:02:35: wie Iraner muss man verdienen um eine Land zu brechen.

00:02:38: Bildungssystem Iran ist sehr, sehr gut also verglichen gerade mit anderen Ländern, sagen wir mal in Asien oder Südostasien und man merkt es in einer sehr alte Kulturnation.

00:02:47: Und man merke dass da trotz all der Probleme, die dieses land hat auch politisch natürlich vor allem Bereich Bildung offensichtlich, da nicht nur gespart wurde.

00:02:56: Also da hat man wohl immer gut investiert oder drauf geachtet.

00:02:59: Wie ist die Verteilung?

00:03:00: habt ihr also ist das halb halb an internationalen Studierenden zu Deutschen?

00:03:05: Ist bei uns speziell in den Studiengängen oder meinst du insgesamt auf die ganze Hochschule bezogen

00:03:10: In euren Studiengang?

00:03:12: Und dann das Studiengang, also der Bachelorstudiengang Arbeits- und Organisationsbiologie.

00:03:15: Der ist rein deutschsprachig und da war dann fast auch nur... Da wären manchmal ein paar aus dem europäischen Ausland noch.

00:03:21: die müssen dann aber natürlich Deutsch sprechen.

00:03:24: Im Master schwankt das immer ein bisschen.

00:03:26: in den Anfangsjahren waren wir so seventy fünf Prozent aus Deutschland Und der Rest international, das hat sich die letzten Jahre jetzt aber umgekehrt.

00:03:33: Jetzt sind wir teilweise schon so ca.

00:03:35: seventy-fünf Prozent international und fünfundzwanzig Prozent deutschsprachig.

00:03:39: Also hält sich sozusagen mal die Waage, ne?

00:03:41: Das gibt immer so Schwankungen, aber so ideal war wollen wir fifty-fifty eigentlich also gleicht sich am Ende wahrscheinlich dann auch aus.

00:03:49: Habt ihr eine Rückgang an Studierenden?

00:03:52: Ich hab vorst vielen technischen Berufen gehört gerade was die Ingenieurwissenschaften angeht dass Studierende weniger.

00:03:58: Wäre das bei euch auch so?

00:03:59: oder könnt ihr es nicht beobachten?

00:04:01: Doch, doch.

00:04:01: Bei den Deutschsprachingen sehen wir das ganz, ganz doll.

00:04:04: Jetzt in NRW auch dies Jahr natürlich nochmal durch den so weißen Jagen wie man sagt, wo es dann durch die Umstellung gar nicht genug Abiturenten gibt.

00:04:12: Aber insgesamt sehen wir da sehr.

00:04:13: Wir sind bei uns am Studiengang natürlich immer ganz schnell an dem Numerus-Klausis.

00:04:16: Psychologiestudiengänge haben ja mal Numeruses Klauses und der singt seit Jahren.

00:04:20: Der war früher, da war man sehr verwöhnt.

00:04:23: So doll ist er nicht mehr aber ist natürlich auch eine Chance für Studierende, die jetzt nicht das beste Abi hat.

00:04:27: für dieses natürlich mal ganz gut.

00:04:29: Aber wir sehen, dass das massiv zurückgeht.

00:04:31: ja!

00:04:32: Ja, wir wollen heute über das Thema Fehler sprechen.

00:04:36: Spannendes Thema!

00:04:36: Wir haben auch schon einige Podcasts vorhin zum Thema Fehlerkultur menschliche Fehler gemacht.

00:04:41: aber es ist ja ein so umfassendes Thema dass sich immer wieder lohnt auch gemeinsam draufzuschauen und ich freue mich, dass du heute da bist.

00:04:48: Ich glaube du hast einiges auch dazu schon gemacht publiziert geforscht ne?

00:04:52: Und wenn's einer weiß dann mit Sicherheit auf jeden Fall du.

00:04:56: Danke.

00:04:58: Lass mal vorn anfangen.

00:04:59: was... Was ist denn...?

00:05:01: menschliche Fehler oder vielleicht auch, wir sprechen ja oft vom menschlichen Versagen wenn es dann auf so schweren Ereignissen gekommen ist.

00:05:07: Ist das eigentlich überhaupt ein sinnvoller Begriff für das was wir da beschreiben?

00:05:12: Oder ist das eigentlich nicht so ein wichtiger und auch sinnvolle Begriff von Menschenversagen zu sprechen?

00:05:17: Was steckt dahinter?

00:05:19: Ja also wenn man den richtig definiert ist er gut!

00:05:21: Er wird nur im Alltag sehr sehr synonym gebraucht.

00:05:25: Wissenschaftlich fange ich mal an als mensches Versagen oder menschlicher Fehler immer, dass ein Mensch handelt.

00:05:31: Also wir reden jetzt wirklich, da hat jemand ein Ziel?

00:05:33: Gebt man keine Ahnung, will einen Knopf drücken, will ein Fahrzeug steuern oder will gerade eine Suppe kochen und das so immer.

00:05:40: Einfach sich Milch in eine Tasse gießen.

00:05:43: also es gibt immer ein Handlungsziel und das Handlungstil wird aber am Ende nicht erreicht.

00:05:47: und prinzipiell wäre das Ziel aber erreichbar.

00:05:49: davon geben wir erstmal aus.

00:05:50: und dieses Nicht erreichen hat aber nicht damit zu tun, dass der Mensch jetzt irgendwie absichtlich mutwillig irgendwas falsch macht.

00:05:59: Sondern es kommen jetzt Faktoren hinzu wie er wird abgelenkt, der Mensch ist gestresst.

00:06:05: Es findet keine richtige Kommunikation statt mit anderen wenn wir mal über eine arbeitsteilige Handlung sprechen oder der Mensch hat das Handlungsziel oder auch den Weg dahin nicht richtig verstanden.

00:06:16: Wenn die Tätigkeit etwas komplexer ist, stellen wir uns mal im Medizinbereich eine Operation vor Und wenn man in realer Fall ein Anesthesis gedacht, okay.

00:06:26: Wenn der Chefarzt sagt fertig dann ist die OP auch beendet und der Chefarz meinte nur er ist fertig mit operieren.

00:06:33: da sollte aber eben noch zugenäht werden und danach erst die Narkose nachlassen und der Anesthisis hat dann einfach die Nackose beendete als der Arzt sagte bin fertig.

00:06:42: Das wäre jetzt ein typisches Beispiel für menschlichen Fehler.

00:06:44: Der hat das nicht absichtlich gemacht Da steckt ja gar keine böse Absicht hinter.

00:06:48: Er wollte den Patienten gar nicht schaden.

00:06:50: Er hat einfach sozusagen nur den Handlungsvorgang, die Tätigkeit nicht richtig verstanden.

00:06:54: Also menschliche Versagen ist immer wir haben eine gute Absicht.

00:06:57: Wir wollen das Handlungsziel eigentlich auch erreichen und wir erreichen es aber nicht weil der verschiedene Faktoren hinzukommen.

00:07:02: Das Problem im Alltag ist dass wir eben dem Begriff menschlichen Fehler auch mal dafür verwenden wenn jemand grob fahrlässig gehandelt hat oder mutwillig irgendwie vielleicht was kaputt gemacht hat.

00:07:12: Aber das sind eigentlich völlig andere Akte.

00:07:14: Das mutwillige Zerstören ist ja eben Sabotage.

00:07:17: Grobe Fahrlässigkeit könnte noch am Rand des Menschenversagens liegen.

00:07:22: Wenn wir sagen, grobe Fahrässigkeit, die man weiß eigentlich dass es gefährlich ist und er sollte es nicht tun dann würden wir eigentlich in einer klassischen Fehlerdefinition nicht mehr vom Fehler sprechen.

00:07:31: weil wenn man weiß das ich etwas auf eine bestimmte Art und Weise tue und das ist gefährlich.

00:07:38: jemand vergisst oder nicht.

00:07:40: Niemand vergesst.

00:07:40: jemand lässt absichtlich seine persönliche Schutzausrüstung liegen, hat aber gar nicht das Ziel natürlich verletzt zu werden oder andere zu verletzen.

00:07:46: Aber er macht es absichtlich!

00:07:47: Das wäre eigentlich kein Fehler mehr.

00:07:49: da reden wir dann von Regelverstößen.

00:07:51: die haben ja auch nicht das ziel irgendwie einen schaden zu verursachen.

00:07:54: aber jemand weiß ganz bewusst er macht etwas auf einer art und Weise wie es eigentlich nicht korrekt ist.

00:07:59: dass wäre per definition eigentlich keinen menschlicher fehler mehr

00:08:02: Okay.

00:08:02: Das heißt ein Fehler ist es immer nur dann, wenn ich das was ich machen soll kann und auch eigentlich weiß wo's hingehen soll aber aus welchen Gründen auch immer ich das irgendwie nicht schaffe.

00:08:16: Genau.

00:08:16: Also irgendwas anderes passiert.

00:08:17: Aber soweit ich mich bewusst für etwas anderes entscheide ist es eigentlich kein Fehler mehr sondern Ja, Fee verhalten.

00:08:24: Genau,

00:08:26: ein Regelverstoß für mich.

00:08:28: Sicherheitsvorschriften, Regelverstöße.

00:08:31: Es wäre eine Abweichung von sicherem Verhalten und das wäre eigentlich nicht mehr... Und deswegen ist es immer so wichtig weil wir im Alltag oft eben mal von Fehlern reden und dann einen zweiten Schritt sehr schnell mit der moralischen Kategorie kommen, ja du hast Schuld ihr habt Schuld.

00:08:46: Und man sagt deswegen James Reason ist ein ganz großer Fehlerforscher aus Großbritannien der immer sagt also da von Schuld oder Moral zu reden macht keinen Sinn sondern wenn wir unterstellen jemand hatte die besten Absichten und wollte auch dieses Handlungsziel erreichen die OP korrekt ausführen das Flugzeug korrekte landen oder einfach nur im Restaurant dann den Tee in die richtige Milch eine richtige Tasse machen und eingewollt dass in die Kaffeetasse machen hat zwar sämtlich aber in die t-Tasse gemacht oder die Kunden in Wolterberg gar keine Milch im Tee, dann steckt ja da nichts Böses sein.

00:09:16: Da machen diese moralischen Katerinen keinen Sinn.

00:09:18: und sie machen dann Sinn wenn wir eben über diese Regelverstöße sprechen.

00:09:21: oder wirklich dann vor allem final natürlich bei Sabotage, bei mutwilligen Zerstörungen oder Verletzungen.

00:09:27: Da kann man dann sicherlich mit den moralischen Katharinen kommen aber beim Menschenversagen nicht.

00:09:31: Wenn wir dann später zum Thema Kultur noch kommen damit macht man sogar sehr viel kaputt.

00:09:34: eigentlich Ja, okay.

00:09:36: Da kommen wir auf jeden Fall gleich noch mal drauf zu sprechen.

00:09:39: Wo passiert denn in deiner Wahrnehmung und auch aus der Forschung heraus die meisten Fehler?

00:09:45: Grob unterscheiden wie immer zwei Richtungen.

00:09:47: es gibt einmal die Ausführungsfehler.

00:09:49: das ist jetzt so ein bisschen nach was ich hierzu beschrieben habe.

00:09:51: Ich kippe die Milch in die falsche Tasse.

00:09:54: Ich drück eine falsche Taste.

00:09:56: sagen wir mal auf einer Flugzeug-Preflight-Checklist, der Flieger soll gleich starten und wird dann irgendwie abgelenkt oder irgendwas.

00:10:04: Und vergesst dann irgendwie die Landeklappen nochmal zu checken oder das Fahrwerk?

00:10:08: Das sind so eine Ausführungsfehler.

00:10:13: Die passieren sehr häufig sogar, also das sind die ganz kleinen täglichen Fehler haben aber den Vorteil dass wir die meistens schnell entdecken Weil wir sehen, dass das Ergebnis mit unserem Plan ja nicht übereinstimmt.

00:10:24: Wir sehen dann irgendwie ach Gott ich habe die Milch in die falsche Tasse gekippt oder irgendwie... Das war jetzt der falsche Knopf!

00:10:29: Oder beim Autofahren?

00:10:29: Ich bin falsch abgebogen und wollte eine ganz andere Kreuzung oder Abzweigung eigentlich nehmen.

00:10:33: also die passieren häufig.

00:10:34: aber wie können sie meistens noch gut korrigieren Und den gegenüber den Ausführungsverleggenden überstehen eben die Denkfehler.

00:10:41: Das ist so, dass ich den Plan oder teilweise auch das Ziel der Handlung nicht ganz verstanden habe.

00:10:47: gerade wenn Tätigkeiten komplexer werden.

00:10:49: Komplexe OP oder wir sind in einem komplexen Projekt eingebunden und wenn ich dann nicht genau weiß wie eigentlich der Ablauf ist, dann handle ich auf eine gewisse Art und Weise.

00:10:58: Handel auch so wie es mir vorgenommen hat.

00:11:00: Bemerk aber gar nicht, was ich tue falsch ist weil der Plan im Kopf falsch ist.

00:11:05: Und diese Planungsfehler oder Denkfehler, die sind viel schwerer zu entdecken.

00:11:09: Wir sprechen in der Psychologie immer von so ein Double Loop Learning.

00:11:12: hier muss eine zweite Lernschleife folgen.

00:11:13: Hier reicht es nicht einfach aus mein Handlungsergebnis mit dem Bild im Kopf zu vergleichen sondern ich muss erstmal meinen Bild im kopf hinterfragen.

00:11:21: war denn das bild im Kopf der plan den ich hatte überhaupt korrekt?

00:11:24: und das ist viel schwer.

00:11:25: Das fällt uns viel schwerer, weil wir dann natürlich auch eine Menge Abwehrmechanismen haben.

00:11:29: Psychologischer Art.

00:11:30: Also wer gibt's schon gerne zu?

00:11:31: Dass er irgendwie falsch gedacht hat.

00:11:32: Wenn man irgendwo einen falschen Knopf gedrückt haben, falsch abgebogen sein, das ist so dieses menschliches als zum menschliche.

00:11:38: Aber zu sagen Boah, da ist ja völlig falsch verstanden.

00:11:40: Oh Gott!

00:11:40: Da war ja flair auf dem Häusig.

00:11:42: Ist natürlich das Denken... ...ist uns ja manchmal unsere Persönlichkeit und unserem Wesenskern viel näher als jetzt mal ne Handlung wie ein Knopf drücken oder der Tasse-Tee irgendwie falsch behandeln.

00:11:54: Dementsprechend hat der Mensch psychologisch da viel, viel stärker Abwehrmechanismen diese Denk- oder Planungsfehler auch zuzugeben.

00:12:00: Also zu sagen oh Gott, da habe ich wirklich falsch

00:12:03: gedacht.".

00:12:03: Ja das heißt in dem Moment hat er es nicht besser gewusst?

00:12:08: Genau genau

00:12:09: ist eigentlich... Ich hab's nicht besser Gewusst an Wissensfeder.

00:12:12: aber weil Das Wissen und das Denken ist ja unserem Wesen, sag ich jetzt mal schon ein bisschen metaphorisch.

00:12:19: Viel viel näher als einfach nur Ich streck meine Hand und drücken Knopf zu sagen, da habe ich irgendwie die falsche Taste drückt oder das Lenkrad falsch gesteuert.

00:12:25: Es ist uns nicht so nah wie das Denke und das Wissen.

00:12:29: Das ist viel viel häufiger Teil unserer Persönlichkeitsstruktur oder unser Vorstellung dass das zu uns gehört und zu sagen Da is was fehlerhaft dann ist der Schritt auch viel nähe.

00:12:38: Ich bin fehlerhaft.

00:12:40: Der große Fehler, den wir oft bei Fehler Kulturen machen dass wir dann Personen für ihre Persönlichkeit, für ihr Wesen kritisieren anstatt einfach nur Verhaltensweisen zu kritisierend.

00:12:49: Die man viel leichter auch ändern kann.

00:12:52: Ja okay verstehe.

00:12:55: Wie kommt denn sowas?

00:12:56: Also wie werden solche Fehler sichtbar?

00:13:00: Die werden da meistens erst am Ende sichtbar, also selten im Prozess dieser Ausführungsfehler.

00:13:04: Falschen Knopf gedrückt, irgendwo falsch abgebogen, irgendwo mal was Kleines vergessen liegen lassen und dann ach Gott wo habe ich das denn noch?

00:13:11: Das merken wir häufig in dem Prozess im Idealfall ganz gut natürlich gerade in der Arbeitszeit im Welt, wenn andere vielleicht auch darauf achten.

00:13:17: Deswegen gibt es ja bestimmte Prinzipien für vielen Branchen wie das Mehraugenprinzip wo jemand anderes an tut da hast du doch grad was liegen lassen.

00:13:24: oder nehmen wir mal Automobilproduktionen wo's dann irgendwie nach einem Sensor geht und er zeigt nochmal an hier die Schraube ist ja gar nicht richtig angezogen worden Oder haste den Spannstift vergessen oder bei einer Dichtheitsprüfung festgestellt Da war irgendwie noch schmutz drin.

00:13:37: Da gibt es eigentlich viele Systeme die wir in vielen Industrien heutzutage haben Ausführungsfehler meistens hinweisen.

00:13:44: Bei den Denkfehlern oder Planungsfehle oder Wissensfehler, wo der Plan an sich schon falsch ist – das ist viel, viel schwerer.

00:13:52: Das sehen wir meistens manchmal erst am Ende und manchmal selbst da noch nicht.

00:13:56: Dann dauert es manchmal ein bisschen bis der Prozess wirklich abgeschlossen ist, bis genügend Leute irgendwann mal festgestellt haben, aber das funktioniert alles hinten und vorne nicht!

00:14:04: Das sehen wir zum Beispiel ja ganz häufig immer bei Großbauprojekten in Deutschland.

00:14:09: Stuttgart-Einundzwanzig oder BER, oder LTE in Hamburg.

00:14:13: Also da sieht man dann immer so... Man merkt auch mittendrin natürlich schon Probleme aber spätestens wenn es dann wieder heißt der Öffnungstermin muss doch nochmal verschoben werden weil man feststellt Ganz am Anfang in der Planung, da hat irgendwer vergessen keine Ahnung auf Lüftungs-Schächte zu achten oder irgendwelche... Da war gar kein Platz für bestimmte Kabel die da eigentlich verlegt werden sollten.

00:14:33: Also das sind dann nicht Dinge die eigentlich erst mit drin passieren sondern dass ganz am Anfang eigentlich schon völlig falsch geplant worden und es dauert immer viel schwerer bis das entdeckt wird.

00:14:43: Ja und teilen.

00:14:44: ich könnte mir vorstellen auch wenn man jetzt gar nicht so Gar nicht so schwere Denkfehler, es gibt ja schwerwiegende Denkfähler oder teure Denkwähler.

00:14:54: Manchmal sind das vielleicht auch kleinere, ganz kleine Denkfehlern im Alltag und in der betrieblichen Praxis.

00:15:02: Da kann's teilweise sein dass die über Jahre, wenn nicht sogar Jahrzehnte oder ein halbes Berufsleben unentdeckt bleiben.

00:15:12: Das ist eigentlich ein cleverer Weg, auch ohne dass sie weh tun.

00:15:14: Dass es beispielsweise kläre Wege gibt das zu lösen oder anders damit umzugehen als ich das in meinem Horizont vielleicht sehen kann.

00:15:23: Ja ja das haben wir dann natürlich nachher wenn man gerade vielleicht über das Thema Kultur ja nochmal reden werden Sicherheits- und Fehlerkultur da sind oft diese Grundannahmen also Dass man sagt, ich hab das immer auf die gleiche Art und Weise gemacht.

00:15:38: Und weil ja häufig nichts passiert, denkt man war alles gut.

00:15:42: Dann merkt man jahre später, oh Gott!

00:15:44: War völlig falsch.

00:15:47: Manchmal denkt man, als hätte man es wissen können... Manchmal ist das aber so in der Branche, haben wir alle so gemacht.

00:15:53: Ich sag mal ein ganz historisch schönes Beispiel finde ich.

00:15:58: Martin Semmelweis, der irgendwann einen Medizinbereich entdeckt hat, warum haben wir so eine hohe Sterblichkeit bei Frauen damals gehabt, kurz nach der Geburt.

00:16:06: Hat man sich immer gewundert?

00:16:07: Wie kommt denn das, dass diese Todesraten so hoch sind kurz nach einer Geburt?

00:16:12: Klar gab es auch Mittelalter immer wieder.

00:16:13: aber man dachte dann so mit Beginn der Moderne jetzt ist das alles vorbei und er hat ja dann wirklich geguckt, geguckt geguckt.

00:16:19: Und irgendwann deckt er ja... Das waren ob Ärzte.

00:16:21: die haben dann teilweise eine halbe Stunde vorher ganz woanders um hier rum geschnippelt manchmal vielleicht auch an Leichen Raum in den nächsten.

00:16:29: Dann haben die sich aber die Hände nicht desinfiziert und dann sind eben die schwangeren Frauen natürlich mit irgendwelchen Keimen im Beruhigen gekommen, das war ja eben das große Problem.

00:16:37: Das heißt der simple Gedanke jedes Mal desinfizieren also das ganze Hygienemenagement was man eingeführt hat.

00:16:43: Eine solle simple Maßnahme hat nachher am Grunde eine Million Frauen das Leben gerettet.

00:16:47: wenn wir es mal über mehrere, fast anderthalb Jahrhunderte dann bald immer zusammenrechnen.

00:16:51: Und da ist noch ein Beispiel, da gingen Leute immer von der Annahme aus, naja alles gut, Krankenhaus unter Wasser haben sie vielleicht gemacht.

00:16:59: Aber eben nicht wirklich mit Desinfektionsmitteln.

00:17:01: und solche simplen Annahmen können sehr, sehr lange existieren in verschiedenen Organisationen.

00:17:08: Bis dann einer mal denkt so hey!

00:17:12: Ja

00:17:12: genau.

00:17:14: Was ist denn für dich eine gute Sicherheitskultur?

00:17:18: Und eine gute Fehlerkultur im Unternehmen?

00:17:21: Ja, ich würde immer sagen... Also auch hier würde ich mal wieder kurz auf James Reasons zurückkommen.

00:17:26: Der hat immer gesagt eigentlich gibt es so vier Facetten und die finde ich ganz gut.

00:17:29: Die kann man sicherlich erweitern und würde gar nicht sagen dass sie auch schließlich ist.

00:17:34: aber er sagt eigentlich sind's mal vier Komponenten einmal so eine Berichtskultur das war einfach berichten über Dinge die passieren.

00:17:39: also das werden wir einfach sagen Es ist klar, gibt es diese normalen Meldepforschriften.

00:17:44: Mit dem beschäftigt ihr euch ja auch.

00:17:45: aber gerade auch in eurer Arbeit kommt sie immer wieder vor.

00:17:47: Naja lasst uns mal über die Dinge reden sind dann beinahe Unfälle.

00:17:51: Auch eben Fehler lass uns doch mal darüber reden.

00:17:54: Deswegen hat man zum Beispiel bei gerade im Beispiel Krankenhaus mal Systeme eingeführt.

00:17:58: Die kommen eigentlich aus der Luftfahrt sogenannte CIRS also Critical Incident Reporting Systems.

00:18:02: Also Systeme wo man sagt all das was sonst nicht auftaucht in klassischen Berichtsystem oder klassische Arbeitsunfall und so weiter.

00:18:12: Also die Sachen, da hat jemand achte habe ich was vergessen und letztens in der Luftfahrt irgendwie bei der Preflight Checklist wirklich einen wichtigen Punkt übersprungen.

00:18:21: Und ist aber noch mal gut gegangen.

00:18:23: Aber dies ist nochmal gut gegangen muss ja nicht immer funktionieren.

00:18:25: das heißt dann darüber zu berichten sagen dass melden wir und Darüber reden wir das schon Mal ganz ganz wichtig.

00:18:31: eine Luftfahrts hat man dann irgendwann auch einmal eingeführt zu sagen Ja das machen wir ganz systematisch Das könnt ihr anonym machen dass jeder berichtet Wir reden hier wirklich von Fehlern, jetzt nicht von Sabotage oder so.

00:18:42: Wenn Leute immer wieder solche Dinge auffallen und sagen ja das ist dieses menschliche als menschlich.

00:18:46: unter Zeitdruckhektik haben wir sogar handelt dann könnt ihr sogar wenn ihr wollt rein freiwillig euren Namen angeben und ihr werdet sogar belohnt.

00:18:52: gab es premiumt habe dafür dass man sagt lohnen wir und Das hat man auch Medizinbereich eingeführt da ist es noch nicht verpflichtend aber Es kommt jetzt immer mehr wo auch dann eben ärztepflegekräfte sagen können Ja da medikationsfehler usw.

00:19:06: Also ist erstmal ganz wichtig dass man Daten sammelt.

00:19:09: Der zweite Punkt ist dann, ihr nennt das mal Gerechtigkeitskultur.

00:19:11: Dass wir dann ganz klar sagen, dass es menschlich ist zu sagen.

00:19:14: Das sind Fehler und da steckt keine Absicht, nichts Böses dahinter.

00:19:17: Deswegen wollen wir daraus lernen und reden aber auch klar definieren was sind ja zum Beispiel Regelverstöße oder Medizinbereich.

00:19:24: also händelich nicht desinfizieren einfach mal das Überspringen das wäre wirklich ein grober Regelverstoß.

00:19:31: Also dass Leute klar wissen was ist hier gewollt und was nicht.

00:19:35: Dann die dritte Komponente ist immer, er nennt das immer so flexible Kultur.

00:19:39: Dass wir in Organisationen erkennen dass es Situation manchmal gibt, die sind so kritisch.

00:19:46: da macht es keinen Sinn jetzt lange zu diskutieren oder zu sagen Ich habe ja hier das Kommando, ich hab den höchsten Rang.

00:19:53: Sondern dass die Person, die die größte Erfahrung hat eigentlich auch mal eine Entscheidung treffen soll.

00:19:57: Es würde jetzt auf dem Medizinbereich übertragen auch heißen wenn das jetzt ein kleiner Routine-Eingriff ist und auf einmal geht da waschiv und nehmen wir jetzt einen jungen Assistenzarzt, machen wir es jetzt mal noch so schön geschlechtsspezifisch, ich bin hier der Arzt dann haben wir ne sehr erfahrene OP.

00:20:10: Schwester als Beispiel Dass wenn die den Fehler entdeckt in dem Moment heißt flexibler Kultur sagt Herr Assistenzarzt, ich mach das jetzt erst mal sehr, ich sehe gerade das Problem Wir müssen jetzt handeln Und dass er nicht aufgrund meines Rangs entscheidet, wenn sie die Erfahrung haben, dann handeln wir danach.

00:20:27: Dass der Flexibilität auch möglich ist.

00:20:30: Eine vierte Komponente ist immer die Lernkultur.

00:20:32: Da kommt alles zusammen aus den Ereignissen, die wir berichten lernen und wissen was das richtiges und Falsches handelt.

00:20:38: Warum gab es Abweichungen?

00:20:40: Und warum war das auch sinnvoll, in einer Situation flexibel zu agieren?

00:20:43: Also wenn man diese vier Komponenten schon mal irgendwie abdeckt.

00:20:46: Ein Kunde kann sagen dann offene Kultur, offenes Reden.

00:20:50: Dann entsteht sowas als eine Psychologie und psychologische Sicherheit.

00:20:53: also Leute wissen wir können hier ganz oft über Fehler reden Wir werden hier nicht bestraft sondern wir können wirklich daraus lernen und es ist eine ganz offene wertschätzende Kultur der gegenseitigen Unterstützung, das Collegalität.

00:21:04: Das wäre natürlich so ein Wunsch-Szenario.

00:21:08: Haben sicherlich nicht alle Unternehmen diese Kultur, aber da hinzukommen.

00:21:11: Da sich hinzuentwickeln wäre sicherlich ein extremes Wertes Ziel.

00:21:16: Jetzt hast du... jetzt ist mir gerade noch ein schönes Beispiel eingefallen zu dem was du jetzt gerade beschrieben hast und auch zum habe ich einen Regelverstoß oder einen menschlichen Fehler.

00:21:25: Ein menschliches Versagen.

00:21:26: Und zwar ist es ja häufig so dass wir in Unternehmen immer so'n Verhalten haben das sich etabliert hat.

00:21:34: Diese Tätigkeit machen wir schon immer ohne, das haben wir schon so gemacht.

00:21:40: Nichtsdestotrotz steht in der Betriebsanweisung etwas anderes drin und auch in der Unterweisung wird was anderes

00:21:46: gesagt.".

00:21:47: Aber das haben wir schon immer so gemacht.

00:21:50: So, jetzt passiert... Und das ist hier ein sehr banales Beispiel.

00:21:53: Jetzt passiert einem Mitarbeiter aus diesem kleinen gesellschaftlichen Verbund der das schon immer gemacht hat, dem passiert jetzt einen Arbeitsunfall nicht weil er besonders unsicher gearbeitet hat in dem Moment sondern der hat es genauso gemacht wie alle anderen.

00:22:09: aber er ist jetzt die arme Socke wo's jetzt aufgefallen ist.

00:22:14: In welche Kategorie fällt das rein?

00:22:18: Wir haben den Arbeitsunfall, das Ereignis.

00:22:22: Früher hat man ganz klassisch gesagt, was waren die unmittelbaren Begleitumstände?

00:22:28: Warst du aufmerksam oder unaufmerksam?

00:22:31: War eine Maschine irgendwas ... Aber in deinem Beispiel hat der ja richtig gehandelt.

00:22:37: Der hat auch fast gehandelt!

00:22:38: Er hat zu behandeln

00:22:40: wie alle vorher auch und es machen halt alles so.

00:22:42: Genau, aber er ist der, dem es passiert ist.

00:22:46: Klassischerweise wurde dann mal so dieser einzelne Mensch herausgepickt und gesagt, du hast ja aber was falsch gemacht.

00:22:52: Dann kamen die moralische Keule Seit aber spätestens in den Achtzigern empfiehlt man ja, da weiterzugehen.

00:23:00: Auch da James Reeson nochmal, der kam mit dem schönen Schweizer Käse-Scheibenmodell, warum die Ecken hat gesagt?

00:23:04: Eine Organisation ist wie so eine Ansammlung von Käsescheiben und hat überall Sicherheitsbeijahren.

00:23:08: Das sind so technische Systeme, Produktionsabschnitte, die gesichert sind, Schutzausrüstung Anweisungen bis hoch zum Management.

00:23:16: Und jetzt gesagt, in vielen Organisationen haben wir natürlich immer Löcher im Käse.

00:23:20: Deswegen Schweizerkäse, löchere Struktur Fehler, Fallen, Schwachstellen die wir im System haben.

00:23:28: Und traditionell hat er gesagt wurde immer nur geguckt bei der letzten Käse Scheibe letzte Loch so da ist ja Gefahrenpfeil durch und der Mitarbeiter wurde dann gescholten.

00:23:35: das hast du aber falsch gemacht.

00:23:36: Er sagt wir müssen eigentlich die ganzen Käse scheiben mal durchgehen.

00:23:38: wo haben wir denn über Löcher auf welchen Ebenen also unmittelbar im Arbeitskontext von den Mitarbeitenden?

00:23:43: gab es da überhaupt die Schutzausrüstung?

00:23:44: vielleicht in Nähe musste er vielleicht immer hundert Meter weit gehen war zu weit.

00:23:48: War da Zeitdruck?

00:23:49: Dann geben wir uns mittlere Management.

00:23:50: wer macht denn da die Zeitpläne die Schichtplänen Fernunterweisung durchgeführten bis hoch ins oberste Management.

00:23:56: Wie sind denn die Arbeitsprozesse eigentlich geregelt?

00:23:59: Gibt es überhaupt Sicherheitsbeauftragte, wird da regelmäßig was gemacht?

00:24:01: Sind vielleicht die Vorgaben viel zu knapp bemessen?

00:24:05: kann man das in der Zeit gar nicht schaffen.

00:24:06: Das heißt eigentlich das gesamte System mit einbeziehen.

00:24:09: Reason sagt immer Wir gucken eigentlich immer nur auf den aktiven Fehler.

00:24:12: Das wäre der Mensch, den du jetzt gerade geschildert hast, der da jetzt irgendwie einen Fehler gemacht hat und wir müssen aber die ganzen latenten Fehlerpotenziale mit einnehmen.

00:24:19: Und dann sind wir sehr schnell bei der Kultur dass man sagen muss naja klar kann man dem Mitarbeitenden jetzt so einen Vorwurf machen, das ist jetzt die Schutzausrüstung nicht mitgenommen, er würde ja sagen machen ihr allen auch.

00:24:28: so habe zwar mal eine Schulung bekommen, da wurde es einmal richtig gesagt, aber am Alltag haben wir es eigentlich nicht gemacht weil wir vielleicht oft feststellen, dass es dann zu lange dauert.

00:24:37: Chef oder die Chefin sagt, na komm das muss schneller gehen.

00:24:39: Ich hatte das früher in meiner Ausbildung auch immer.

00:24:42: Da hat man einen großen Außenhandel gearbeitet und da hatten wir so ein Hochigallager mit Wein- und Spirituosen gehandelt.

00:24:50: Und eigentlich war die Vorschrift immer... Also da gibt es einen Gabelstaplerfahrer, der sitzt im Gabelstabler und einen Mitarbeitenden war ich dann zum Beispiel.

00:24:57: Der sollte natürlich eigentlich in einen Sicherheitskorb steigen.

00:24:59: Dann ist der Gabelstoppler Fahrer dann hin, hat er auf die Gabel den Sicherheitskorb genommen und danach oben gefahren vier Meter höher Kisten, die Produkte in dem Fall weinen Spritosen eingepackt aus dem Sicherheitskorb wieder raus und dann auf so einer Holz-Europalette.

00:25:13: Hat aber natürlich immer sehr lange gedauert!

00:25:15: So deswegen hat man natürlich meistens dann einfach mit den Gabelstabler gleich auf.

00:25:18: die Europalette ist dann ein vier Meter Höhe und hat dann auf der Europa die ganzen Kisten gestapelt ohne dass man sich gut festhalten konnte wenn es manchmal ganz schnell gehen sollte.

00:25:26: für eine einzelne Kiste hat man sich einfach nur auf die Gabel gestellt.

00:25:29: Vier Meter Höhen hat dann die Kiste runtergenommen alles überhaupt sicherheitswidrig.

00:25:32: Aber das wäre jetzt wieder zum Beispiel dafür.

00:25:34: Das ist schon nicht mehr menschliches Versagen Weil man weiß ja, dass das eigentlich falsch ist.

00:25:39: Das wäre ein Regelverstöße.

00:25:40: aber es ist ein Beispiel dafür wie die Kulturenunternehmen sind.

00:25:43: Das heißt der Chef war bei uns da sehr kolerisch und hat dann immer ordentlich Druck gemacht.

00:25:47: War auch so ein bisschen jetzt wirklich... ...das Sinnbild des Chefs mit Zigarette oder Zigarre teilweise und schrie dann mal rum in der Halle.

00:25:53: Es muss alles schneller gehen!

00:25:55: Mitarbeitende sind in solchen Situationen oft im Zielkonflikt.

00:25:59: Da steht dann Wirtschaftlichkeit auf der einen Seite, nämlich Effizienz ganz schnell packen, schnell kommissionieren, Ware so schnell bereitstellen damit man mehr verkaufen kann und auf der anderen Seite eben das Sicherheitsversprechen oder das Sicherungsgebot dass wir eben vorschiffsmäßig so handeln dass niemand verletzt wird.

00:26:16: Das lief dann der Jahre lang auch mal so, bis ein Mitarbeiter von einer Gabel gefallen ist.

00:26:20: Dann hat der Chef da natürlich ordentlich Stress gemacht.

00:26:22: wie kann das denn sein?

00:26:23: und so weiter?

00:26:24: Wir sollen doch mal schnell arbeiten!

00:26:25: Wir schaffen nicht irgendwie fünfzig Paletten am Tag zu packen sondern eben vielleicht nur dreißig.

00:26:31: Ja ne jetzt macht er mal alles vorschriftsmäßig.

00:26:33: So hat man das dann vorschiffsmäßig gemacht, also sozusagen ist dem Ziel Sicherheit gefolgt.

00:26:39: Also bei diesem Zielkonflikt jetzt gesagt wie achten mehr auf die Sicherheit?

00:26:42: Das hat man dann drei Tage macht und dann kam der Chef wieder in die Halle und hat gesagt hier ist viel zu wenig gepackt worden sind nur dreißig Paletten noch nicht fünfzig.

00:26:48: so macht das mal wieder so wie früher.

00:26:50: Dementsprechend hat man den Zielkonflik wieder so gelöst, ja Effizienz hat vorranget.

00:26:53: Das hat Eric Holnegel mal in seinem schönen Edo Principle beschrieben dass wir Effizience So Gründlichkeit, Sicherheit wenn wir so wollen.

00:27:02: Das war immer gegen eine Abwäge und in vielen Branchen ist halt der wirtschaftliche Druck so hoch dass wir denen dann auf die Leute abwälzen sagen na ja Sicherheit geht vor.

00:27:10: ich habe das auch in der Automobilindustrie erlebt wo dann oft die Leute mir gesagt haben Ja ich sehe doch da oben immer so ne Anzeige steht Stückzahl Und wir sollen hier am Tag dreihundert produzieren.

00:27:18: Sondern weiß ich Wie kriegen ärger werden wir das nicht schaffen.

00:27:21: gleichzeitig wissen sie aber auch dass sich auf Qualität achten sollen.

00:27:23: jetzt mal an die andere Seite.

00:27:24: Qualität gleich bedeutet mit Sicherheit.

00:27:27: Und eine gute Kultur wäre, wo man den Leuten das klar macht, dass es diesen Zielkonflikt gibt.

00:27:32: Aber ihn sagt im Zweifel geht Sicherheit oder Qualität vor.

00:27:36: Das wäre eigentlich gut!

00:27:40: Gibt es einen Unterschied zwischen dem was die Führungskräfte über Fehler machen und Fehler ursachen?

00:27:46: Glauben mit den Unternehmen und dem was sie Forschung zeigt?

00:27:49: Ja, in gewisser Weise schon.

00:27:50: Also erstmal schon die Annahme machen das da unten ja alles nicht richtig.

00:27:54: Die machen das mit Absicht falsch oder in Foul... also erst mal so ein naives Menschenbild, die wollen nicht anders und das Ignorieren dieser Zilkonflikte von dem ich gerade gesprochen habe, dass Effizienz und Sicherheit sich oft mal im Wege stehen können.

00:28:11: Ich müssen aber können!

00:28:12: Und dass man dann erst mal sagt, ja Leute im Grunde wieder nach diesen Swiss-Schießmodel, diesen Schweizer Käse-Scheinmodell.

00:28:18: Wir müssen vor oben anfangen!

00:28:19: Wenn wir wissen, man schafft diese dreihundert Teile am Tag gar nicht oder die fünfzig Paletten wenn man es vorschutzmäßig macht, dann müsste man die Zielvorgaben eigentlich auch senken.

00:28:29: also das wäre erstmal ganz wichtig.

00:28:30: Dann auch das erkennen und da habe ich sehr große Unterschiede in Unternehmen gelernt wenn Führungskräfte sich schonmal so ein bisschen damit beschäftigt haben Arbeits- und Organisationspsychologie so ein bisschen, welchen Einfluss habe ich eigentlich auf meine Mitarbeitenden?

00:28:43: Wir sprechen dann immer von Modell lernen.

00:28:44: Wenn ich dann durch die Halle gehe ohne Schutzausrüstung was machen das mit den Mitarbeitendern?

00:28:49: Gute Führungskräfte, die hab' ich auch gesehen in bestimmten Branchen, die sagen Ich geh immer mit Sicherheit schon!

00:28:53: Immer mit Sicherheitsbrille, immer mit Helm durch die Halle auch wenn ich nun mal ganz schnell irgendwo ins Büro muss und muss da irgendwie paar Unterlagen einsehen.

00:29:00: Ich gehe nicht anders durch die Halle, weil jeder Mitarbeiter eine der mich sieht ohne Schutzausrüstung denkt na wenn er Chef das macht dann kann ich das auch.

00:29:06: Also dass erstmal erkennen welche Vorbildwirkungen man hat und da sind wir ja schon nah in dem Bereich den ihr ja auch sehr viel sicherlich macht dieses Behaviour-Base-Safety, dass man sagt naja ich muss erst mal als Vorbild wirken und muss dementsprechend Wenn ich dann Leute belohnen soll für sicheres Verhalten, muss ich es selber vorleben?

00:29:20: Und wenn ich auch Leute sagen zu mir und sage du ehest Mal bitte da den Helm aufsetzen, ich weiß wollte es nur kurz rein aber mach's bitte doch also wertschätzend Die Glaubwürdigkeit ja damit, wenn ich dann auch sozusagen die Schutzausrüstung trage.

00:29:34: Also das erstmal... ...die Wirkung, die ich als Führungskraft habe so kaskadenartig wie sich das also von der Hierarchie von oben nach unten durchbricht.

00:29:41: Das ist erst mal ganz wichtig.

00:29:41: man merkt Bronchen da sind sich die Führungskräfte dessen sehr bewusst achten er sehr drauf.

00:29:46: Er hatte auch einmal mit einem Top Manager aus der Mineral-Ölindustrie gesprochen hat gesagt.

00:29:51: Er war eigentlich nur für das ganze große Thema Finanzen zuständig, sagen wir mal weitestens eine Markanteile ausweiten und solche Geschichten strategisches Management, und er sagt sowas wie Arbeitsschutz war ja eigentlich überhaupt gar nicht sein Thema.

00:30:03: Aber er hat gesagt ich möchte immer wenn auf irgendeiner Raffinerie, auf irgner Plattform einen Unfall passiert, möchte ich ein Bericht haben.

00:30:10: Ich möchte genau wissen wie es dazu kommen ist, wie man das verhindern kann.

00:30:14: Und damit hat der eigentlich auch schon Kulturwandel betrieben.

00:30:17: Wenn die Leute wissen dass ganz oben die ganz genau wissen wollen was hier passiert und warum es passiert dann nehmen sie sich auch wieder der Details an und gucken mal, wie sind denn bei uns die Prozesse geregelt?

00:30:27: Also dieses Wissen um die Wirkung, die ich als Führungskraft habe.

00:30:29: Dass ich einen sehr großen Hebel habe auf die Kultur und das wird kaskarnartig runtergebrochen Das ist für mich, könnte das schon ganz oft der Gamechanger sein.

00:30:38: Wenn ich aber als Füllungskrafter nicht bewusst bin oder für mich Geld nach anderen Regeln und die Mitarbeitenden sollen das mal alles machen Dann wird es oft übel.

00:30:47: Ja okay Es gibt ja, du hast im Vorgespräch von der Sicherheitskultur Pyramide gesprochen und auch darüber ob man Sicherheits-Kultur messen kann.

00:30:58: Also die quantitative Analyse der Sicherheizkultur.

00:31:01: Wenn ich dich richtig verstanden habe ist das auch noch ein aktuell laufendes Forschungsprojekt.

00:31:04: Vielleicht kannst du dazu mal bisschen was sagen woran ihr da gerade forscht?

00:31:09: Ja genau.

00:31:10: Da würde ich kurz mal auf Edgar Schein eingehen, der gilt so als einer großen Vordenker im Bereich Organisations- und am Ende auch Sicherheitskultur.

00:31:18: Und er hat immer gesagt die Kultur nennens Unternehmens, sagen wir mal jetzt mal bezogen auf Sicherheit also Sicherheits-Kultur besteht aus drei Ebenen.

00:31:25: Dann haben wir eine oberste Ebene das ist wie eine Pyramide, die Spitze.

00:31:29: Das sind so die Dinge die wir sehen können.

00:31:30: Das sind die Verhaltensweisen und tragen Leute in Schutzausrüstung sind Produktionsabschnitze gesichert.

00:31:35: Gibt es irgendwelche Hinweisschilder, Plakate die mich auf Gefahren hinweisen?

00:31:40: Das ist das was wir erstmal beobachten können wenn wir in ein Unternehmen gehen.

00:31:43: Da sagt aber noch nicht allzu viel über die Kultur aus.

00:31:46: Neben der da drunter, als nennt er mal die geäußerten Werte, dass ist das.

00:31:50: wenn wir jetzt Leute fragen wie wichtig ist denn hier Sicherheit zum Beispiel.

00:31:54: Das ist dann das was ihr in Firmenbroschüren auch finden und auf der Homepage.

00:31:57: Da steht am meisten natürlich Sicherheit ist uns sehr wichtig.

00:32:00: Und dann stellt man da fest, dass das was auf der zweiten Ebene die geäußerten Werte und das was ich oben sehe ob die Leute immer die Schutzausrüstung tragen.

00:32:08: Ob es Hinweissschilder usw.

00:32:09: gibt?

00:32:10: Dass das nicht immer so perfekt übereinstimmt.

00:32:12: Deswegen sagt er um diese Kluft zwischen der Spitze der Pyramide das was wir sehen und beobachten können und dem was die Leute als Werte äußern.

00:32:20: Das muss man ja irgendwie erklären können.

00:32:22: Unterhalb dieser zwei Ebenen der Werte gibt es noch mal eine dritte Ebene, das sind die Grundannahmen.

00:32:27: Ich vergleichse mal so ein bisschen eigentlich wie mit einem Eisberg, also die Spitze sieht man und so'n bisschen die Werte, die kann man ja auch noch erfragen.

00:32:33: aber unter der Oberfläche, unter der Wasseroberfläche ist ganz viel Verborgenes was die Leute nicht berichten wollen und vielleicht auch nicht können weil sie's gar nicht wissen.

00:32:41: Und diese Grundannahme sagt er, die sind oft implizit manchmal teilweise wirklich unbewusst.

00:32:46: Das sind so diese Gewohnheiten.

00:32:48: wir machen das immer auf die gleiche Art und Weise.

00:32:50: Oder das sind Annahmen wie, naja, Schnelligkeit geht halt vor Gründlichkeit oder Wirtschaftlichkeit für Sicherheit.

00:32:57: Und diese Grundanahmen, die sind ganz tief verborgen und die stellen aber sowas wie den gedanklichen Rahmen für all unsere Handlungen dar.

00:33:04: Also wenn es heißt du musst hier immer schnell arbeiten ja?

00:33:06: Und was der Chef sagt ist gesetzt.

00:33:08: und wenn er sagt Du machst jetzt mal auf die Art auch wenn das gegen Sicherheitsvorschriften verstößt dann machst du das.

00:33:13: Wenn so kritisches Denken und sowas gar nicht gewollt ist im Unternehmen Man von Anfang an so sozialisiert wird, wenn man in das Unternehmen kommt.

00:33:21: Dann dann wird es zur Gewohnheit und diese Grundannahmen überhaupt erst mal zu erfassen, also messbar zu machen um sie dann möglicherweise ändern zu können?

00:33:30: Das ist schon mal eine ganz lange Zeit ein Thema in der Sicherheitskulturforschung.

00:33:35: Und Edgar Schein hat immer gesagt Diese unterste Ebene die kann man nur qualitativ verfassen.

00:33:39: Wir können oben sicherlich Beobachtungen machen Häufigkeit zählen wie oft trägt jemanden Helm?

00:33:43: oder wir sind hier Produktionsbereiche gesichert.

00:33:46: In der mittleren Ebene der geäußerten Werte können wir Leute befragen, aber er sagt diese Grundannahmen die können wir eigentlich nur qualitativ verschließen.

00:33:53: so glaubt er immer.

00:33:54: Also wir machen tiefen Interviews mit den Leuten Wir machen so Workshops wo wir die Leute mal reflektieren lassen und das ist auch sehr gut.

00:34:00: also ich hatte es durchaus zu sinnvoll.

00:34:03: In der Wissenschaft, ich meine du bist ja jetzt Ingenieurin.

00:34:05: Du bist damit vertraut, gilt ja so ein bisschen immer das Ideal der reinen Wissenschaft und die ist mathematisch ausgerichtet.

00:34:12: Also wenn wir Dinge nicht berechnen können dann ist es ja nicht exakt.

00:34:15: Das ist ja in vielen Wissenschaften so.

00:34:16: man sieht ja oder gibt so ein bißchen die Sichtweise natürlich in der quantitativen Forschung.

00:34:21: Der Entwicklungsgrad einer Wissenschaft zeigt sich immer daran wie gut wir Dinge mathematisch beschreiben oder modellieren können.

00:34:28: Das ist auch in der Psychologie natürlich so, dass wir oft qualitativ starten und wollen.

00:34:32: Aber wenn wir nachher exakter werden von der Methodik her eigentlich die Dinge quantifizieren am besten so exakt wie möglich messbar machen.

00:34:39: Und das ist schon vor über zehn Jahren jetzt bei mir schon mal so ein Wunsch gewesen, das auch mal zu machen.

00:34:46: Es gibt in einer Kognitionpsychologie einen Ansatz, der nennt sich mentale Chronometrie.

00:34:51: Das heißt Idee, dass sie geistige Prozesse messbar Reaktionszeitmessungen.

00:34:58: Und ich habe dann versucht, mit einem Messverfahren darin hinzuentwickeln wo wir Mitarbeitenden wertende Begriffe geben also aus wie positiv konnotierte Begrufe wie zuverlässig gründlich sorgfältig oder negativ konnotierte Brüffe wie unzuverläßig undgenau sorglos.

00:35:19: Also Dinge die wir eigentlich nicht so gerne haben im Bereich Sicherheit.

00:35:23: Und dann sollten die Leute diese Begriffe mal mit sich selbst verknüpfen.

00:35:27: Also, da gab es so die Kombination ich gründlich zuverlässig sorgfältig gewissenhaft.

00:35:34: und dann hat man gemessen wie lang die Leute brauchen dafür zu reagieren im Millisekundenbereich also tausendstel Teil einer Sekunde.

00:35:40: und dann gab's irgendwann die Bedingungen.

00:35:41: Da sollten die leute sich selbst mitbegriffen wie sorglos ungenau unzuverläßig assoziieren und auch hier wieder reagieren.

00:35:52: Und jetzt könnte man denken, naja dann sind die Leute in der Einbedingung ja immer schneller.

00:35:55: Also in einer positiven Dissertour aber nicht!

00:35:57: Leute, die wahrscheinlich über Jahre schon sehr ungenau arbeiten, nicht so zuverlässig etwas sorglos und das vielleicht auch immer mal wieder zurückgemeldet bekommen?

00:36:04: Vielleicht von Sicherheitsbeauftragten von Kollegen und Kolleginnen... Das ist aus meiner Annahme hinterlässt Spuren in der Psyche.

00:36:12: Das heißt auf seiner unterschwelligen Ebene wird das schon gespeichert diese Information.

00:36:15: Da hat mir wieder ein Missgeschick passiert.

00:36:17: da hat der Chef mal wieder oder jemand dem es jetzt wirklich wichtig war gesagt Du bist da wieder extrem sorglos rangegangen und das war ja schon grob fahrlässig.

00:36:24: Das heißt, dass wird schon abgespeichert und zeigt sich dahin gehend, dass ich dann Begriffe wie Ich unzuverlässigt, ungenau sorglos sehr schnell verknüpfen kann.

00:36:34: Und Begriffs wie Ich gründlich zuverläßig dauern ein bisschen länger im Millisekundenbereich.

00:36:40: Wenn ich die Leute jetzt aber frage, mit dem Fragebogen oder einem Interview.

00:36:43: Wie zuverlässig sind die?

00:36:44: Ich bin total zuver lässig!

00:36:46: Ich arbeite immer nur nach Vorschriften.

00:36:49: Und das Interessante ist übrigens dass diese beiden Messwerte also wo wir jetzt mal die bewussten Einstellungen hinterfragt haben... Also sind sie immer gründlich und zuverlässig usw.. Und dann dieses Messverfahren auf Reaktionzeitebene, wobei unbewusst diese Messwärte gemessen haben negativ korrelieren, also umgekehrt.

00:37:10: Also Leute die eine sehr hohe implizite, also verborgene Gewissenhaftigkeit haben, die geben dann auch eher mal zu ihr.

00:37:15: Mir passiert ja natürlich auch mal ein Missgeschick und ich kann manchmal auch gründlicher sein Ja?

00:37:19: Weil sie sagen, die sind sich dessen auch bewusst dass menschliches Versagen natürlich ist und das man dagegen was tun muss.

00:37:24: und das Beste ist, dass man immer wieder sich bemüht gründlich und sorgfältig an die Dinge heranzugehen.

00:37:28: Die Leute, die jetzt vielleicht etwas zu verbergen hätten ob es nun wissen oder nicht wissen, die eigentlich sich mit unzuverlässigen Begriffen assoziieren explizit, wenn man sie befragt.

00:37:39: Nein nein ich bin immer ganz sorgfältig und gründlich!

00:37:41: Und das Spannende war... Das habe ich dann versucht in Beziehung zu setzen mit, sagen wir mal Variablen die jetzt näher am Arbeitsergebnis dran sind.

00:37:49: wie ich konnte in meinen Studien aus Datenschutzgründen jetzt leider nicht wirkliches Verhalten messen weil der jetzt Betriebsrat jetzt nicht mitgespielt hätte.

00:37:58: jetzt wirklich die Fehlerrate zum Messen im Produktionsvorgang.

00:38:01: Das wäre natürlich nochmal spannend gewesen aber ich hab versucht eine Variable oder Indikator zu finden, der nah dran ist.

00:38:08: Ich habe die Leute mal gefragt, ist Ihnen eigentlich bewusst was hier alles passieren kann im Arbeitsprozess?

00:38:12: Das nennen wir dann oft immer Situationsbewusstsein.

00:38:15: also erkennen Sie wann hier Fehler passieren wissen sie warum der Fehler passiert und welche Konsequenzen er Fehler hat.

00:38:21: Und was man sehen konnte ist dass leute die auf dieser impliziten Ebene sehr sehr sich sehr mit sorgfältig, mit gründlich, mit zuverlässig assoziieren Die haben ein sehr sehr gutes Situationsbewusstsein!

00:38:29: Die wissen ja auch und geben mir explizit dazu das sie auch manchmal Fehler machen und offensichtlich aber daraus lernen die implizit hohe Assoziation zur Sorglosigkeit haben.

00:38:39: Die zeigen nach ein sehr geringes oder deutlich geringeres Situationspost sein,

00:38:43: d.h.,

00:38:43: sie denken auch nicht so sehr darüber nach was da eigentlich alles passieren kann und sind auch nicht in der Lage zu antizipieren welche Konsequenzen man handeln hat.

00:38:50: Und das ist eigentlich schon sehr interessant dass man sozusagen diese Messungen im Millisekund Bereich auf einer impliziten Ebene also wirklich jetzt mal quantifiziert zeigen kann.

00:39:00: das hat nachher tatsächlich reale Auswirkungen Da hingehend, wie die Leute an ihre Arbeit herangehen.

00:39:05: Welchen Bewusstsein eigentlich?

00:39:06: Ja sehr, sehr spannend.

00:39:08: Total schwalte.

00:39:10: Was kann man denn tun um die Fehlerkultur zu verbessern oder die Sicherheitskulturen also generell das Thema psychologische Sicherheit einfach zu erhöhen?

00:39:20: Also grob sage ich immer kann man sowieso auf drei Ebenen ansetzen.

00:39:23: Auf der Ebene des Indivirums, also das einzelne Mitarbeitenden der Gruppe der Gruppenebene, also das Team als Ganzes mit einbeziehen und am besten dann die Gesamtorganisation.

00:39:33: Also alle drei Ebenen sollten immer mit Einbezogen sein, dass wir Mitarbeiter einzeln ansprechen, mit Gruppen sprechen, dass auch das Wir-Gefühl in einer Gruppe immer wieder akzentuieren und eben auch die Organisation als ganzes mit ihren Zielen betrachten.

00:39:45: Und dann sage ich immer gibt es eigentlich drei Phasen, die wir achten können wenn Menschen handeln wie wir die Kultur verändern können.

00:39:50: eine Phase, die man völlig aus dem vorgelassen wird häufig Die nenne ich immer so die präoperative Phase, bevor wir eigentlich arbeiten.

00:39:59: Was muss eigentlich an gedanklicher Vorbereitung passieren damit wir richtig handeln?

00:40:03: Also zum Beispiel in bestimmten Bronzen wie Luftfahrt Medizin haben wir das ja schon dass man schon so eine Art Briefing macht.

00:40:09: Das man sagt jetzt haben wir folgende OP oder wir haben jetzt folgende Landstreckenflug da haben wir mit schlecht wetter Bedingungen zu tun Oder auch gute Feuerwehreinheiten machen das bei groß Schadenseignissen, dass sie sagen wir haben jetzt eine Lagerhalle die brennt.

00:40:21: Leute lasst uns mal durchsprechen welche Gefahren gibt es da?

00:40:23: Da gibt's Gabelstapler drin, die sind Gasbetrieben oder auch Elektro-Gabelstaplern.

00:40:28: Batterien sind auch entzündlich, dass man also bestimmte Dinge schon gedanklich vorwegnimmt und das wird oft vergessen in vielen Branchen.

00:40:34: Dass man dann also sagt achtet aufeinander wenn die Gefahr zu groß ist, dann gehen wir da auch nicht rein.

00:40:38: Sicherheit geht immer vor.

00:40:39: dieses schon mal aktivieren im Kopf das Sicherheit ja vermeiden von Fehlern eine ganz, ganz wichtige Kategorie ist.

00:40:47: Das macht schon mal einen großen Unterschied.

00:40:49: So ein Art Briefing.

00:40:50: Dann gibt es die mittlere Phase, nämlich immer die operative Phase.

00:40:53: wenn wir wirklich handeln das wird in vielen Branchen immer sicherlich noch angegangen.

00:40:56: ja wenn jemand handelt dann passiert er da das falsche.

00:40:58: was man ja vergisst ist die ganzen Planungs- und Denkfehler passieren ja vorher.

00:41:01: deswegen wäre diese präoperative Phase so wichtig.

00:41:03: zum briefing Wenn die Leute handeln, dann ist oft empfehlenswert Checklisten zu verwenden.

00:41:08: Also wenn der Tätigkeit komplexer ist, da hat man einen Checkliste an, das nennt sich Fordec.

00:41:13: So eine Akronüme gibt es immer ganz viele Akronyme, wo dann das Wort sozusagen die Anfangsbuchstaben enthält.

00:41:19: und Fordec heißt eben F für Fakten also Facts.

00:41:23: was sind die Fakte?

00:41:24: Zum Beispiel ja jetzt... Flugzeug einen Triebwerk schaden, dass man sagt welches Triebeck ist es denn?

00:41:30: Ist das linke oder das rechte.

00:41:31: Weil Leute das früher manchmal nämlich beachtet haben und haben da das Rechte abgeschaltet.

00:41:35: wo es das Linke war gab's dann eben diese fatalen Unfälle dass man dann wirklich sagt okay welches triebwerks?

00:41:40: was sind die Fakten?

00:41:41: Dann das O Was sind die Optionen?

00:41:43: ja wollen wir zurückfliegen Oder müssen wir eine Notlandung machen oder finden wir ein nächsten Flughafen in der Nähe?

00:41:49: Dann das R Risk Risiken.

00:41:51: welche Risiken müssen wir eigentlich bedenken?

00:41:53: Vielleicht ist die Notlandung ein bisschen gefährlich, weil wir gerade keine guten Landebedingungen haben.

00:41:58: Aber wir haben Flughafen da näher und wenn wir den kontaktieren das wäre vielleicht die beste Option dann Decision des D also die Entscheidung wir nehmen den Flughafens jetzt in unmittelbarer Nähe der es nicht besonders beflogen er ist nicht besonders stark frequentiert dass wir jetzt die beste optionen.

00:42:13: dann execute das E von Vordek das ist das Aushöhnen und das letzte das C Check wir kontrollieren Und das hat man in anderen Branchen auch schon eingeführt.

00:42:21: Das ist eigentlich ein ganz guter Ansatz.

00:42:22: und das Wichtigste ist auch hier wieder der Anfang, dass wir erst mal nicht kopflos im blinden Aktionismus verfallen.

00:42:29: Ganz viele Unveranalyse haben immer mir gezeigt, dass Menschen eigentlich Zeit hatten, Entscheidungen zu treffen.

00:42:33: Nicht unendlich viel.

00:42:34: Zeitdruck war immer da aber dieses ich muss jetzt in den nächsten zehn Sekunden die Entscheidung getroffen haben.

00:42:38: Das gibt es auch, aber es kommt selten vor eigentlich meistens hat man doch ein paar Minuten Zeit Und da kurz einmal in den zweiten zu überlegen, so ein bisschen wie die Helikopterperspektive.

00:42:48: Was ist ja eigentlich gerade das Problem?

00:42:50: Das ist sehr hilfreich.

00:42:51: Das hat man im Medizinbereich auch schon eingeführt.

00:42:53: Das nennt sich dann Time Out, dass sie während der OP und dann darf auch jeder also jetzt Pflegekräfte sagen ich sehe bei dem EKG grade ganz seltsame Verlaufsmuster.

00:43:03: Das sieht ein bisschen komisch aus.

00:43:05: kann es sein, dass wir kurz von einem Kammerflimmer stehen und dass man sagt Einmal kurz Timeout lasst uns mal zurücktreten und betrachten, was ist hier los?

00:43:11: Dann stellt man fest, ah ja.

00:43:12: Wir haben noch eigentlich besprochen, der Patient ist allergisch gegen Penicillin zum Beispiel.

00:43:17: Und dann stellen wir fest Gott, den haben wir ja Penicilin gegeben.

00:43:19: Also die Dinge passieren leider nicht.

00:43:20: Ja!

00:43:20: Will keiner hören, da macht es ja so.

00:43:24: Genau sind tatsächlich reale Ereignisse.

00:43:26: Und dass man dann sagt ne ihr kommt Leute jetzt müssen wir ganz schnell intervenieren aber nicht blindlos sondern wirklich gucken kurz gemeinsam sprechen was wäre das Sinnvollste also das sozusagen das was während des Handelns passiert.

00:43:37: Und dann die dritte Phase, nenne ich mal... Ostoperative Phase, die wird auch ganz häufig vergessen.

00:43:42: Weil die Leute denken ja wir sind jetzt fertig mit der Handlung also Arbeitsergebnis ist erreicht.

00:43:46: Produkt ist gefertigt oder die Dienstleistung erbracht dass wir nach der Handelung eigentlich nochmal reflektieren müssen was ist denn eigentlich gut gelaufen und weniger gut gelauchen?

00:43:54: Das sprechen wir.

00:43:55: das wäre jetzt das Gegenstück von der ersten Phase.

00:43:57: da gibt es ja das Briefing ist das Gegen Stück des De-Breathing wo wir sozusagen in der Gruppe im Ideal für Gemeinsam besprechen Was ist hier eigentlich passiert.

00:44:05: was ist gut gelaufe Und was können wir nächstes Mal anders machen?

00:44:08: Da gibt es ganz verschiedene Formen von D-Briefings.

00:44:11: Eine bekannte Variante nennt sich das After Action Review, also nach der Handung so ein Review zu machen, wo man dann wirklich Schritt für Schritt nochmal durchgeht bei der OP.

00:44:20: Am Anfang haben wir uns ja alles schön begrüßt.

00:44:21: Wir haben noch mal besprochen, wo jetzt operiert werden soll linke Beine statt rechte Beine.

00:44:27: Die hatten dann das Kreuz gemacht.

00:44:28: auf den linken Bein ist auch alles gut gelaufen.

00:44:31: und dann haben wir während der OP einmal festgestellt dass der Patient so komische Symptome zeigt.

00:44:35: Und dann ist uns aufgefallen A Dem haben wir Penicillin gegeben, obwohl er ja eigentlich damals angegeben hatte ist allergisch.

00:44:41: Das heißt beim nächsten Mal sollten wir vorher bei dem Briefing nochmal genau durchgehen.

00:44:46: da gibt es zum Beispiel Checkliste noch die Surgical Safety Checklist von der WHO.

00:44:50: Die haben ja damals schon im Jahr zwei tausend neun sein können dass man da Komplikations- und Mortalitätsraten extrem senken kann wenn man nach so einer Checklist vorgeht Und dann würde man vielleicht sagen, ja die etwas anwenden sollen.

00:45:01: Dann hätten wir eigentlich gesehen da stand auch bestimmt was drin allergie gegen penicillin und das machen wir nächstes mal anders aber nicht mit gegenseitiger schuldzuweisung bestrafungen sondern diese psychologische sicherheit die ich davon angesprochen habe.

00:45:13: dieses lass uns gemeinsam überlegen wie können wir das nächste mal besser machen?

00:45:17: solche debriefings hat auch die forschung gezeigt gibt es relativ viele meteranalysen schon zu Steigern im Allgemeinen die Leistung um twenty-fünf Prozent, wenn wir jetzt Leistungen mal verstehen als höhere Sicherheit bessere Qualität.

00:45:27: Im OP Bereich bessere Patientensicherheit zum Beispiel.

00:45:30: Das sind z.B.

00:45:31: so drei Maßnahmen, die schon enorm helfen können kann man meistens natürlich auch bündeln in Workshops wie ihr das ja wahrscheinlich häufig macht.

00:45:37: dass wir also es wichtig ist immer konkret diese Situation ansprechen alle ins Boot holen und dieses reflektieren was wann eigentlich Die gedanklichen Rahmenbedingungen, warum kam es dazu?

00:45:47: Häufig in den meisten Branchen war Zeitdruck.

00:45:49: Wir haben doch keine Zeit zum Nachdenken, wir haben keine Zeit darüber zu reden und wenn wir uns diese Zeit nehmen würden, würden die langfristig eigentlich auch wieder Zeit sparen vor allem auch Geld weil wir die ganzen Fehlerfolgekosten dann vermeiden könnten.

00:46:02: Ja spannend.

00:46:05: Ich glaube, da kann auch jeder was für sich mitnehmen.

00:46:07: Egal ob ich Produktionsleiter bin oder für Arbeitssicherheit oder Sicherheitsauftragte.

00:46:12: Das ist für alle diese Funktionsgruppen anwendbar!

00:46:16: Absolut, absolut.

00:46:18: Ja ich habe das deswegen auch immer so allgemein gehalten diese drei Phasen oder diese Ebenen weil es eigentlich in jeder Branche anwendbar ist sei es ein Luftfahrt Medizin also da wo's immer um Leben und Tod geht aber auch völlig richtig im Produktionsbereich bis hin im Dienstleistungsbereich.

00:46:33: also ich hab das auch schon bei Unternehmen aus der Lebensmittelindustrie immer angewandt dieser Ansätze es funktioniert eigentlich überall.

00:46:40: Ja, fantastisch.

00:46:40: Fantastisch!

00:46:41: Genau das Richtige für alle die hier zuhören.

00:46:44: Lieber Niki vielen vielen Dank für dieses tolle Interview.

00:46:47: Hat mir wieder viel Freude gemacht.

00:46:49: Ich freue mich wenn wir vielleicht auch nochmal für ein zweites Interview zusammenkommen und euch auf jeden Fall für eure Forschung weiterhin ganz viel Erfolg.

00:46:56: Ja vielen vielen dank natürlich gerne.

00:47:00: Vielen Dank dass du heute wieder dabei warst.

00:47:03: Wenn dir gefallen hat was du heute gehört hast dann war das nur die Kostprobe.

00:47:06: Willst du wissen, ob du für eine Zusammenarbeit geeignet bist?

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